Gincko - Système de publication simplifié pour Internet - Imprimer cette page - retour a la page precedente

Nous contacter


[form action=envoi_email.php method=post name=formulaire /]
Votre nom *
[input type=text name=nom_du_contact_obligatoire size=40 /]

Votre prénom
[input type=text name=prenom_du_contact size=40 /]

Votre situation géographique *
[select name=pays/]
[option value=maine/] Maine et Loire[/option/]
[option value=vendee/] Vendée[/option/]
[option value=loire/] Pays de la Loire[/option/]
[option value=france/] France[/option/]
[option value=etranger/] Etranger[/option/]
[select/]

votre sexe
[input type=radio name=sexe value=h/] HOMME
[input type=radio name=sexe value=f/] FEMME

Etes vous déjà client chez nous?
[input type=radio name=client value=o/] oui
[input type=radio name=client value=n/] non

 

Votre Adresse *
[textarea name=adresse rows=3 cols=40 /][/textarea /]
Votre email *
[textarea name=adressemail rows=3 cols=40 /][/textarea /]

Votre Message
[textarea name=message rows=10 cols=40 /][/textarea /]
[input type=checkbox name=abonnement_mailling/] Vous souhaitez être inscrit sur notre liste de diffusion.
[input type=checkbox name=envoi_plaquette/] Vous souhaitez recevoir notre plaquette.

* champs obligatoires

[input type=submit value=Envoyer name=submit /]
[input type=hidden name=destinataire value='anthony.marchesi@orange.fr' /]
[input type=hidden name=sujet value='Contact via le site au-vent-des-abeilles' /]
[input type=hidden name=expediteur value='adressvirtuellpourquelesiteenvoie@free.fr' /]
[/form /]